THERMAL OIL HEATER EXPLOSION ONBOARD OIL TANKER – INVESTIGATION REPORT

THERMAL OIL HEATER EXPLOSION

Laporan investigasi ini mengacu pada ledakan dua pemanas minyak panas berbahan bakar minyak di atas kapal tanker minyak. Ledakan itu melukai serius tiga anggota awak dan merusak pemanas minyak termal serta peralatan dan perlengkapan di sekitarnya. Anggota kru yang terluka hanya menerima pertolongan pertama yang belum sempurna di kapal. Paramedis darurat berbasis di pantai menghadiri kapal dan anggota awak yang terluka dievakuasi dengan helikopter untuk perawatan dan pemulihan.

Garis waktu kecelakaan

10 Januari 2011 . Pada malam hari, Qian Chi tiba di Brisbane, Queensland setelah perjalanan dari Port Botany, New South Wales.

10 Januari 2011, 2240 jam . Seorang pilot pelabuhan Brisbane naik ke kapal dan mengikuti pertukaran informasi utama / pilot, Qian Chi memulai uji coba 5 jam Teluk Moreton menuju tempat berlabuh di Sungai Brisbane.

11 Januari 2011, 0500 jam . Kapal itu cepat di sepanjang dermaga Terminal Pasifik (lihat gambar di bawah).

11 Januari 2011, 0805 jam. Operasi kargo dimulai dan pelepasan diesel dan bensin tanpa timbal berlanjut tanpa insiden sepanjang pagi. Pada saat ini, Brisbane dan daerah sekitarnya menerima hujan lebat dan banjir yang diakibatkannya. Arus kuat yang dihasilkan di dalam Sungai Brisbane membuat master pelabuhan regional menutup pelabuhan untuk semua lalu lintas. Semua kapal di pelabuhan diarahkan untuk mengungsi ke Jalan Brisbane di Teluk Moreton sebelum 2359 malam itu.

12 Januari 2011, 1200 jam. Operasi kargo di kapal Qian Chi dihentikan.

12 Januari 2011, 1300 jam. Seorang pilot pelabuhan naik dan kapal dipindahkan ke pelabuhan di Moreton Bay.

12 Januari 2011, 1600 jam. Qian Chi berlabuh dan pilot telah turun. Posisi jangkar terakhir sekitar 4 mil dari beacon pintu masuk. Mengingat cuaca dan kondisi Sungai Brisbane yang banjir, tidak diketahui berapa lama kapal akan berlabuh. Konsekuensinya, departemen teknik terus melakukan tugas pengawasan dan melakukan pemeliharaan mesin dan ruang mesin secara umum dan umum. Selama hari-hari awal di jangkar, semua sistem mesin yang diperlukan, termasuk pemanas oli termal, beroperasi secara normal.

14 Januari 2011, 2120 jam. Pemanas minyak termal nomor dua kapal gagal terbakar. Unit itu berhenti dan tombak pembakar dihapus dan elektroda penyala dibersihkan. Itu kemudian dimasukkan kembali ke dalam operasi dan diamati beroperasi dengan benar melalui empat siklus on-off. Itu kemudian dibiarkan beroperasi semalam.

14 Januari 2011, jam pagi. Kegagalan pengapian lebih lanjut terjadi. Para insinyur berusaha memperbaiki situasi dengan membersihkan dan menyesuaikan elektroda penyalaan. Namun, mereka tidak berhasil dan, pada sore hari, keputusan diambil untuk meninggalkan unit untuk malam itu.

16 Januari, jam pagi. Staf teknik bertemu dan membahas jadwal kerja hari itu. Sekali lagi upaya diarahkan untuk mendapatkan operasional pemanas minyak termal nomor dua. Dengan pengecualian insinyur keempat, semua insinyur terlibat dalam berbagai pekerjaan ini. Setelah memeriksa lebih lanjut elektroda penyalaan, pemanas berjalan selama sekitar 90 menit, bersepeda delapan kali tanpa insiden.

16 Januari, 1050 jam.  Pemanas gagal lagi menyala. Daripada terus bekerja pada unit, para insinyur pergi makan siang.

16 Januari,  1400 jam.  Listrik mulai memeriksa sistem listrik pemanas minyak panas. Ini termasuk memverifikasi sirkuit penyala dan memeriksa serta mengatur kondisi dan posisi elektroda. Pada sekitar waktu ini, insinyur ketiga dan kadet mulai memeriksa dan membersihkan tombak dan nozzle burner. Mereka mengeluarkan nosel dari tombak pembakar dan membawanya ke bengkel untuk pemeriksaan dan pembersihan lebih lanjut. Insinyur ketiga membongkar nosel dan mendapatinya bersih dan dalam kondisi baik. Dia kemudian memasang kembali nozzle. Pada saat ini, chief engineer datang ke bengkel dan mengkonfirmasi kondisi nozzle dan menegaskan kembali pelaksanaan pekerjaan. Nosel kemudian dipasang kembali ke tombak burner dan burner dipasang kembali.

16 Januari,  1500 jam. Kompor pemanas minyak panas telah dipasang kembali dan disiapkan untuk operasi. Para insinyur kemudian memulai urutan mulai otomatis burner. Insinyur ketiga berjongkok di geladak geladak di atas pemanas termal untuk mengamati operasi unit burner, pengatur bahan bakar, dan hubungan. Dari sana, dia bisa melihat melalui pelabuhan pengamatan di atas kompor sambil menunggu kunci kontak dan menembak. Kadet berdiri tepat di depan unit burner, pada tingkat yang sama dengan insinyur ketiga, mengamati pengukur tekanan bahan bakar burner.

Listrik itu agak jauh, ke pelabuhan, baru saja kembali ke daerah itu untuk mengamati kunci kontak. Pada saat itu, semuanya tampak beroperasi seperti biasa, dengan kipas rancangan paksa dan pompa pasokan bahan bakar berjalan saat pemanas melewati siklus pembersihan 4 menit. Insinyur ketiga mengamati dan mengkonfirmasi operasi regulator bahan bakar saat dibuka dan ditutup – dalam aliran bahan bakar saat sistem diurutkan. Setelah beberapa waktu, insinyur ketiga memfokuskan kembali perhatiannya ke lubang mengintip untuk mengamati kunci kontak.

Susunan burner didorong keluar dari pelurusan dan penutup inspeksi saluran udara yang dipasang pada burner robek dari empat baut pengamannya. Geladak penyangga dan dudukan penyangga kesal sekitar 300 mm secara vertikal. Ducting dari fan rancangan paksa yang dipasang secara eksternal terkoyak pada sambungan fleksibel kanvas. Saluran bahan bakar yang berjalan di bagian atas pemanas termal cacat, dan setidaknya satu mulai bocor dari flens yang melemah.

Ledakan itu memicu sistem deteksi kebakaran ruang mesin yang memulai alarm kebakaran pada panel kontrol kebakaran di jembatan kapal. Pada saat yang sama, sistem pencegah kebakaran lokal secara otomatis mengaktifkan dan menyiram area di sekitar bagian atas pemanas minyak termal dengan kabut air halus. Ini juga memprakarsai alarm pelepasan kabut air di ruang mesin yang berdekatan dengan pemanas oli, di ruang kontrol mesin dan di panel alarm kabut air jembatan, tetapi tidak di seluruh bagian kapal.

Kekuatan ledakan melemparkan insinyur ketiga ke geladak. Bagian depan api yang keluar dari pemanas termal menelan area di sekitar bagian atas unit dan bersamanya, ketiga anggota kru. Semua luka bakar yang diderita, pada tingkat yang berbeda-beda, pada sebagian besar tubuh mereka. Mereka menghitam di seluruh, rambut dan kulit mereka yang terbuka dibakar dan pakaian mereka kering, rapuh dan berantakan. Insinyur ketiga terluka lebih serius daripada tukang listrik dan kadet dengan luka bakar parah di lengan dan tangannya. Namun, tak satu pun dari pria itu yang dilumpuhkan dan mereka mampu memperbaiki keadaan mereka dari daerah itu.

Listrik dan kadet berjalan ke dek terbuka dan maju ke akomodasi di mana mereka bertemu kepala pasangan, yang mengatakan kepada mereka untuk pergi ke kabin petugas politik untuk perawatan medis (lihat gambar di bawah). Insinyur ketiga melarikan diri ke ruang mesin dan berjalan menuju bengkel tempat ia bertemu dengan kepala insinyur yang telah mendengar ledakan dan sedang berjalan di belakang untuk menyelidiki. Dia mengarahkan insinyur ketiga ke kabin petugas politik untuk mencari bantuan medis.

Insinyur kepala, bersama dengan kapal tangki, melanjutkan ke ruang pemanas minyak termal. Di sekitar puncak pemanas, mereka menemukan puing-puing merokok dan cairan. Menggunakan alat pemadam api genggam, mereka memadamkan api lokal kecil. Kepala insinyur kemudian mengarahkan agar pompa pasokan bahan bakar ke pemanas minyak termal dihentikan.

Ledakan terdengar di seluruh akomodasi kapal. Baik master dan petugas politik segera pergi ke jembatan untuk menilai situasi. Setibanya di sana, mereka melihat panel kontrol kebakaran mengkhawatirkan dan sejumlah besar asap hitam dan jelaga berasal dari corong.

Rekan utama pergi ke ruang kontrol kargo untuk menyelidiki dan mengamankan sistem kargo. Dia melihat semuanya beres dan kemudian memanggil jembatan dan memverifikasi bahwa petugas arloji mengetahui situasi dan untuk memastikan alarm umum akan berbunyi untuk mengumpulkan semua kru. Dia kemudian kembali ke geladak untuk mengumpulkan kru.

Sang master memanggil ruang mesin dan diberi tahu bahwa pemanas oli termal nomor dua telah meledak.

16 Januari,  1514 jam. Master mengaktifkan alarm umum kapal untuk mengumpulkan semua personel sebagai respons terhadap keadaan darurat.

Para kru mengumpulkan dan diorganisasi untuk memeriksa dan menilai area di sekitar pemanas minyak termal nomor dua. Kepala pasangan mengumpulkan tim pemadam kebakaran dan mereka memasuki ruang dari dek utama. Kepala insinyur mengkonfirmasi bahwa setiap kebakaran telah padam dan tim pemadam kebakaran kemudian ditugaskan untuk mengamankan dan memantau daerah tersebut. Kapal tangki itu bertugas mengamankan saluran bahan bakar dan flensa lainnya melonggarkan selama insiden dan untuk memastikan bahwa tidak ada kebocoran bahan bakar lebih lanjut.

Setelah puas dengan kondisi dan respons lokal, kepala insinyur pergi ke jembatan untuk membahas situasi dengan tuannya. Rekan kepala pergi ke kabin petugas politik untuk memberikan bantuan kepada anggota kru yang terluka.

Tiga orang yang terluka duduk di kabin petugas politik. Pakaian mereka yang dibakar dilepas dan semua diberi pembunuh rasa sakit untuk membantu mengatasi rasa sakit. Kulit mereka yang terbuka ditutupi dengan kain kering yang bersih dan, selain diberi air untuk diminum, hanya sedikit perawatan yang diberikan.

16 Januari,  1539 jam.  Kepala sekolah menghubungi Brisbane VTS oleh radio VHF, melaporkan kejadian itu dan meminta bantuan medis. Master juga menghubungi agen lokal kapal dan perwakilan perusahaan Australia, untuk memberi tahu mereka tentang insiden tersebut. VTS tidak berhasil mencoba memanggil polisi air Queensland untuk meminta bantuan. Mereka kemudian menghubungi pusat komunikasi Kepolisian Queensland dan disarankan untuk menelepon nomor darurat ‘000’ secara langsung.

16 Januari,  1542 jam.  VTS bernama ‘000’ dan diarahkan ke Ambulance Emergency di Queensland Ambulance Service (QAS). VTS memberi tahu mereka tentang situasinya dan menjelaskan lokasi kapal. Mereka juga menjelaskan perlunya berkumpul di pangkalan polisi air di pelabuhan untuk diangkut dengan kapal ke kapal. Operator darurat segera mengirim paramedis QAS. Operator juga menyampaikan informasi darurat kepada lembaga lain.

16 Januari,  1546 jam.  Dinas Pemadam Kebakaran dan Penyelamatan Queensland (QFRS) diberitahu tentang insiden itu. Mereka merespons dengan dua kendaraan ke markas polisi air.

16 Januari,  1548 jam.  Master Qian Chi menghubungi VTS untuk meminta evakuasi helikopter dari orang-orang yang terluka saat mereka terbakar serius dan sangat kesakitan. Dia mengatakan kepada VTS bahwa kapal itu tidak memiliki area pendaratan helikopter dan bahwa orang-orang yang terluka perlu diangkat dari kapal.

16 Januari,  1550 jam.  VTS menghubungi polisi air dan meminta bantuan dalam mengatur evakuasi helikopter. Selama percakapan berikutnya, disebutkan bahwa kapal itu adalah kapal tanker produk dan akan memiliki gas di mana-mana; ventilasi ‘.

16 Januari,  1600 jam.  Kepala pasangan Qian Chi menghubungi Rumah Sakit Pelaut Shanghai dan meminta bantuan dan bimbingan mengenai perawatan medis untuk tiga anggota awak. Selain mendapatkan bantuan pantai yang mendesak, dia disarankan untuk menusuk lecet apa yang dia bisa dengan jarum untuk melepaskan cairan yang menumpuk.

16 Januari,  1609 jam.  Polisi air memberi tahu VTS bahwa opsi helikopter tidak tersedia dan mereka akan menganggap kapal memiliki zona eksklusi 500 m di sekitarnya karena kondisinya.

16 Januari,  1610 jam.  VTS memberi tahu Qian Chi bahwa permintaan kapal sebelumnya untuk evakuasi helikopter ditolak dan bantuan, dalam bentuk paramedis dan petugas pemadam kebakaran, akan tiba dalam waktu sekitar 30 menit dengan peluncuran. Untuk mengantisipasi kedatangan personel medis pantai, ketiga lelaki yang terluka dipindahkan dari kabin petugas politik ke ruang kendali kargo. Tim QFRS dan QAS telah berkumpul di pangkalan polisi air. Dua peluncuran polisi telah diselenggarakan.

16 Januari,  1617 jam. Peluncuran polisi berangkat. Lima personel QAS berada di atas peluncuran pertama dan dua personel QFRS pada peluncuran kedua. Ketika paramedis tiba di kapal, mereka menuju ruang kontrol kargo dan menilai kondisi para lelaki yang terluka. Obat nyeri, termasuk morfin, dan oksigen diberikan kepada ketiganya sesuai kebutuhan. Paramedis dengan cepat menentukan bahwa, mengingat kondisi pasien, evakuasi helikopter diperlukan karena transportasi dengan peluncuran tidak praktis.

16 Januari,  1652 jam.  Permintaan dua helikopter dibuat.

16 Januari,  1708 jam.  Peluncuran polisi kedua tiba di Qian Chi dan dua petugas pemadam kebakaran QFRS naik ke kapal untuk menilai kemungkinan bahaya dan risiko.

16 Januari,  1735 jam.  Helikopter pertama tiba di atas kepala Qian Chi. Listrik dan kadet dibantu ke geladak utama dan diangkut ke helikopter dan diangkut langsung ke Rumah Sakit Royal Brisbane. Segera setelah itu, insinyur ketiga diangkat ke atas helikopter kedua dalam tandu. Helikopter ini memiliki dokter dan fasilitas yang luas.

16 Januari,  1811 jam.  Helikopter dan petugas pemadam kebakaran telah meninggalkan kapal.

16 Januari,  1815 jam.  Para paramedis pergi.

Qian Chi tetap berada di jangkar hingga pagi hari 19 Januari, ketika kapal itu berlabuh untuk menyelesaikan pemuatan kargo. Pada 20 Januari, kapal dipindahkan ke tempat tidur lain sehingga inspeksi lebih lanjut dan perbaikan sementara dapat dilakukan. Pada 21 Januari, Qian Chi berangkat ke Brisbane menuju Daesan, Korea Selatan, tempat perbaikan permanen harus dilakukan.

Akar permasalahan

Menurut laporan investigasi oleh ATSB, berikut ini telah diidentifikasi sebagai penyebab utama kecelakaan:

• Nozzle burner tidak dipasang dengan benar setelah perawatan. Akibatnya, batang katup bengkok (lihat foto di bawah) dan, akibatnya, katup jarum gagal menutup nozzle burner. Hal ini menyebabkan kebocoran bahan bakar melalui nozzle dan masuk ke tungku pemanas.
• Sepanjang siklus pra-penyalaan 4 menit, dengan pompa bahan bakar dan kipas rancangan paksa berjalan, bahan bakar bocor dikombinasikan dengan udara untuk membentuk atmosfer yang mudah terbakar di tungku. Ledakan terjadi pada akhir siklus pra-penyalaan ketika penyala diaktifkan.
• Desain nozzle burner memungkinkan pelat swirl nozzle dan katup jarum tidak selaras (lihat foto di atas) ketika dipasang yang pada gilirannya menyebabkan batang katup jarum rusak selama perakitan. Selain itu, manual perawatan dan dokumentasi pendukung yang dipasok oleh Garioni Naval, produsen pemanas minyak termal, tidak memberikan panduan yang memadai untuk memastikan perawatan yang aman dan tepat dari perakitan kompor pemanas minyak termal.
• Pemanas minyak termal menembaki minyak gas laut, tetapi waktu siklus pra-pengapian belum berkurang sesuai dengan yang disarankan oleh pabrikan. Seandainya waktu siklus pra-penyalaan dikurangi, akan ada lebih sedikit bahan bakar secara signifikan di dalam tungku dan ledakannya mungkin akan lebih ringan.

• Selain hal-hal di atas, penyelidikan juga menyoroti hal-hal berikut:

  • Awak Qian Chi menerima saran pertolongan pertama dan memberikan pertolongan pertama kepada anggota awak yang terluka yang tidak sesuai dengan saran pertolongan pertama yang diterima dan diterbitkan untuk perawatan luka bakar di kapal.
  • Tindakan awal Brisbane VTS ketika menghubungi layanan darurat tidak mengikuti prosedur pelabuhan yang ada. Ketika mencoba memberikan bantuan dan saran ahli yang sesuai untuk layanan darurat, tindakan VTS terhambat oleh kurangnya, dan kebingungan dengan, informasi dan proses yang relevan.
  • Otoritas pelabuhan Brisbane belum menerapkan prosedur, daftar periksa, dan / atau dokumen pendukung yang memadai untuk memastikan staf VTS dipersiapkan, dilatih, dan dipraktikkan secara memadai untuk menangani insiden yang dapat diprediksi seperti ini.

  Pelajaran yang bisa dipelajari

  • Awak kapal perlu memahami pentingnya menerapkan pertolongan pertama segera untuk orang yang terluka sambil mencari saran perawatan lebih lanjut. Ini sangat relevan untuk luka bakar; praktik yang diterima yang mendinginkan cedera untuk jangka waktu yang lama, terlepas dari luasnya cedera.
  • Manual peralatan harus menyoroti pentingnya perakitan nozzle burner yang benar dan pelurusan bagian-bagian komponennya.
  • Peningkatan kesadaran akan risiko yang terkait dengan pemeliharaan nozzle burner harus mengurangi kemungkinan insiden serupa di masa mendatang.
  • Otoritas pelabuhan harus memiliki prosedur, daftar periksa dan / atau dokumen pendukung yang memadai untuk memastikan staf VTS dipersiapkan, dilatih, dan dipraktikkan secara memadai untuk menangani insiden yang dapat diprediksi seperti ini.